Görsel İçerik Kaydetme ve İşleme Onam Formu

Şahsıma ait fotoğraf ve/veya video çekimlerinin yapılmasına ve çekimler esasında ortaya çıkacak görsel içeriklerimin sağlık hizmetlerinde tanıtım ve bilgilendirme çerçevesinde adı geçen sağlık tesisi/sağlık meslek mensubu tarafından işlenmesine, paylaşılmasına ve kullanılmasına kimliğimin gizli tutulması şartı ile açık rıza olduğunu ve işbu metni okuyup anladığımı kabul ediyorum.

Onamı Alan

Sağlık Tesisi :
LAVMERGEN Tüp Bebek AŞ

Uygulayıcı Hekimin Adı Soyadı :
Uğur Şen

Görevi/Unvanı:
Dümdüz Hekim

T.C. :
1312312312312

İmza:
imzası

    Telefon Numarası (Zorunludur)

    Doğrulama Kodu (Zorunludur)